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  ◎お客様のお名前、商品等お願い致します

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                     午前(9時〜12時)、午後(1時〜4時)、夕方(5時〜7時)、夜間(7時〜9時)

  ・ご注文確認、お得な商品情報などメールでご希望の方はアドレスを_____________________________________

 ◎今後、新商品入荷・お得な情報etcをお知らせするメ−ルなどにて、お送りしてもよろしいですか?
  どちらかに○印を入れてください。(上記にメールアドレスをお願いいたします)

  ・OK!    ・送らないで!

  ◎お支払い方法をお選びください。 ○印をつけてください。

  ○代金引換で      ○銀行振込で (前払いとなります。ご入金確認後での出荷となります。) 

  ◎商品名とご注文数をご記入ください。

  ・注文1:商品 ______________________________________________________________________ 数量 _________

  ・注文2:商品_______________________________________________________________________ 数量__________

  ・注文3:商品_______________________________________________________________________ 数量__________

  ・注文4:商品_______________________________________________________________________ 数量__________

  ・注文5:商品_______________________________________________________________________ 数量__________

  ◎ビルトイン浄水器取り付け施工(関西圏のお客様が対象となります。) ○印をつけてください。

  ・施工依頼   ・施工無し (お客様側で手配できない場合はご紹介いたします。)

  ○お届け先はどちらへ?
  お届け先が上記と同じ場合は記入の必要はありません。ギフトなどの場合、
  または上記のご住所と異なる所へお届けする場合にお書きください。
  お届け先が違う場合は、お支払いは銀行お振込みとなります。(前払いとなります。)

  ・お届け先の宛名___________________________________

  ・郵便番号______________

  ・お届け先のご住所______________________________________________________________________________

  ・お届け先のお電話番号_______________________________

  ・送り主のお名前___________________________________

  ◎お問い合わせなど
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  ◎ご注文確認方法をお選びください。 ○印をつけてください。
  ・FAXで
  ・お電話で
  ・メールで(上記ご注文内にメールアドレスをお願いいたします)

お手間取らせまして申しわけございません。ありがとうございました。